Титановые сетки

Увеличение недостающих высоты или ширины тканей челюстных костей является одной из самых сложных процедур в современной стоматологии. Применение титановых сеток в сочетании с резорбируемыми мембранами демонстрирует отличные результаты при обширных горизонтальных и вертикальных дефектах. Нерезорбируемые мембраны представляют собой надежное решение для реконструкции альвеолярного отростка. Клинические исследования, доступные в настоящее время в литературе, показывают предсказуемость этого метода регенерации. Основные трудности при работе с такими сетками связаны со сложностью их адаптации и фиксации в нужном месте. Сегодня трёхмерная печать моделей челюстей, изготовление навигационных шаблонов набирают популярность, упрощая деятельность профессионалов в области реконструктивной хирургии и имплантологии. 3D-печать позволяет составить точный план реконструкции. Предварительная подготовка перед хирургическим вмешательством позволяет уменьшить время операции, подготовить титановую мембрану под дефект, сформировать ее и наметить точки крепления. Данный клинический случай демонстрирует успешный опыт эксплуатации современных цифровых технологий при планировании хирургических манипуляций, в частности направленной костной регенерации.
Планирование и подготовка
Для восстановления изъяна выбрана сетка средней жесткости. Для удобства фиксации употребляются специальные опорные винты, позволяющие произвести фиксацию крестально и выполнять роль тентов. При этом в язычной фиксации нет необходимости (1). Главной сложностью является выбор правильной позиции данных опор, так в последующем их лунки могут быть использованы для позиционирования дентальных имплантатов. Первым этапом с помощью 3D-принтера изготовлена трехмерная модель челюсти пациента на основании компьютерной томограммы. Одновременно изготовили хирургический шаблон для позиционирования базовых винтов (2, 4). На 3D-модели была проведена адаптация сетки и спланированы точки фиксации (5–6). Перед хирургическим этапом произведена обработка и стерилизация всех компонентов. 
Хирургический этап
Изначально у оперируемого толстый биотип с достаточным уровнем кератинизированных тканей (7). Разрез произведен посередине гребня со смещением по зубодесневой борозде на  два зуба медиально и один зуб дистально. Полнослойные лоскуты сформированы без вертикальных разрезов (8). С помощью навигационного шаблона были установлены опорные винты (9, 10). В качестве костнопластического материала употребляется смесь ксеногенного материала и аутогенной кости, полученной в области ретромолярной области нижней челюсти в соотношении 1:1 (11, 12). Сетка зафиксирована на двух опорах при помощи заглушек крестально. Для закрепления с вестибулярной стороны (13) применяются стандартные стоматологические винты (3 мм). Для лучшей адаптации мягких тканей, на границе сетки и зубов проложена коллагеновая мембрана (14). После достаточной мобилизации лоскуты герметично ушиты (15). Через шесть месяцев произведено удаление титановой мембраны (16). В результате был получен достаточный объем костной ткани отличного качества. После удаления опорных винтов можно увидеть, что слой фиброза составляет не более 1 мм (17). Правильное планирование позиций винтов позволило произвести установку двух имплантатов в правильное ортопедическое положение с минимальным препарированием тканей (18). 
Выводы
Нерезорбируемая мембрана является предсказуемым методом аугментации костной ткани, как при горизонтальных, так и вертикальных повреждениях, и демонстрирует стабильный результат во времени. Успех зависит не только от качества потребляемых материалов, но и от мануальных навыков врача. Современные методы визуализации, за счет трехмерной печати являются важным компонентом предоперационного планирования в реконструктивной хирургии и имплантологии. Создание персонализированной 3D модели для эксплуатации в качестве шаблона, позволяет тщательно отработать на ней важнейшие этапы предстоящей операции, адаптировать сетку под конкретного пациента, рассчитать точки закрепления, что дает возможность сократить длительность хирургического этапа и сделать вмешательство более предсказуемым.

Павел Ярошевич, врач-стоматолог, хирург-имплантолог, 
основатель SOUL dental clinic (Санкт-Петербург),
автор стоматологического образовательного проекта implantPro.
С 2017 г. — клинический эксперт и лектор компании Nobel Biocare.