CORTICAL Lamina

Описание к патенту RU 2620884 C1
Патентообладатель: Ведяева Анна Петровна 
Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано для направленной регенерации костной ткани. Выполняют полнослойный разрез по вершине альвеолярного гребня и зубодесневой борозде. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, скелетируют костевую ткань. В зоне костяного дефекта последовательно размещают остеопластический материал «bioOST XENOGRAFT Collagen», смоченный физиологическим раствором, в объеме на 1/3 больше размера дефекта. Далее поверх костнозамещающего препарата укладывают мембрану из хитозана 200 кДа, чтобы она перекрывала его до контакта с костью. Со стороны костяного изъяна вертикально устанавливают кортикальную пластину «bioOST CORTICAL Lamina» и фиксируют ее с помощью титановых пинов к твердой ткани. Ушивают операционную рану. Способ обеспечивает полноценную регенерацию челюстного отростка по интрамембранному типу оссификации с упорядоченным расположением новообразованных костных балок за счет использования комплекса биоматериалов, уложенного определенным способом.
Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано в костнопластической хирургии дефектов челюстей при дентальной имплантации, а также в реконструктивной хирургии пародонта.
Наиболее частой причиной образования дефектов в области альвеолярных отростков челюстей являются одонтогенные воспалительные процессы, травматичное удаление зубов, а также воспалительные и дистрофические процессы в пародонте. 
Атрофия челюстной кости может возникать после стоматологических оперативных вмешательств и их осложнений, в том числе имплантации, а также вследствие дезинтеграции функционировавших некоторое время дентальных имплантатов. 
Восстановление твердой ткани при ее патологической деструкции остается актуальной проблемой современной медицины, задачей которой является создание оптимальных условий для повышения восстановительного потенциала очага поражения.
Оптимизация процессов репаративной регенерации в челюстно-лицевой области является одной из важнейших проблем. Вопрос о поиске разработок, способствующих созданию наиболее оптимальных условий для стимулирования остеогенеза после оперативных вмешательств в области челюсти, остается актуальным. 
За последние двадцать пять лет для реконструкции дефектов альвеолярного гребня предложены различные материалы и методы, в том числе: пересадка аутогенных, аллогенных, аллопластических, ксеногенных костнопластических составов. 
Кроме того, для направленной регенерации используют резорбируемые и нерезорбируемые мембраны, выполняющие функцию барьера между слизистым покровом и костью, блокирующего миграцию эпителия в область регенерации кости и организации формы остеокондуктивного материала. 
Особенности хирургических вмешательств в полости рта, высокая вероятность инфицирования раны, элиминация имплантированного графта, сложная конфигурация дефекта, большое разнообразие клинических вариантов оказывают огромное влияние на процесс остеорегенерации и не всегда позволяют достичь планируемого результата восстановления утраченных костяных структур и полноценного функционирования челюстной системы. 
Большинство наработок не обладает прогнозируемым и достаточно выраженным остеопластическим свойством. При наличии хронического воспалительного процесса в области оперативного вмешательства использование костнозамещающих трансплантатов часто приводит к образованию мягкотканного регенерата. Также в различных исходных условиях биоматериалы не имеют точно прогнозируемого срока резорбции, что осложняет проведение дальнейшего лечения. 
Известен способ направляемой реставрации костной архитектоники при операции цистэктомии с использованием остеопластического материала, содержащего 2% аскорбат хитозана молекулярной массы 100-700 кДа и степени деацетилирования 95-98%, включающего в расчете на 1 г сухого аскорбата хитозана 5-100 мг хондроитинсерной кислоты, 10-100 мг гиалуроновой кислоты, 2,5-5 мг гепарина, 11-220 мкг сывороточного фактора роста крупного рогатого скота, 4% альгинат натрия в соотношении хитозан : альгинат натрия 1:1. Однако недостатком данного способа является недостаточная барьерная функция препаратов, которая препятствовала бы прорастанию эпителия слизистой оболочки в область восстанавливаемого повреждения. 
Известен способ управляемой реконструкции остеогенной ткани при лечении заболеваний пародонта с использованием костнопластических гранул и ксеноперикардиальной мембраны «Кардиоплант». Обрабатывают края альвеолярного отростка. Накладывают остеорепаративный материал. В качестве барьера между лоскутом и обработанной поверхностью корня накладывают ксеноперикардиальную пластину «Кардиоплант». Недостатком данного способа является воспалительный ответ окружающих тканей на биорезорбцию ксеноматериала и слабая каркасная функция ксеноперикардиальной мембраны (1 - прототип). 
Достигаемым при осуществлении разработанного способа техническим результатом является:
- использование разработанного комплекса биоматериалов, уложенного определенным способом, обеспечивает полноценную регенерацию кости по интрамембранному типу оссификации с упорядоченным расположением новообразованных костных балок. 
Данный результат обусловлен следующим:
- оптимизацией процессов воссоздания костяной ткани в зоне ее атрофии или патологической деструкции, которая достигается применением хитозановой мембраны (200 кДа), позволяет быстро ограничить цитотоксичный эффект острой фазы воспалительной реакции за счет супрессии продукции провоспалительного цитокина ФНОα и индуцировать реваскуляризацию поврежденных участков в первые сутки после хирургического вмешательства благодаря ранней инициации ангиогенеза, обусловленной способностью хитозана (200 кДа) стимулировать фибробласты и клетки эпителия к синтезу фактора VEGF в высоких концентрациях.  
- интрамембранный тип оссификации происходит минуя образование хрящевого компонента в области порока за счет действия хитозана (200 кДа), который стимулирует выработку ангиогенных факторов, улучшает микроциркуляцию на границе кость-имплантат, благодаря чему локально увеличивается парциальное давление кислорода. Гистоморфологически доказано, что в результате происходит образование ангиогенных костевых структур, восстановление сосудистой сети формирующегося остеогенного регенерата, а также минерализация его белковой основы. 
 - упорядоченное расположение новообразованных костных балок происходит благодаря нормализации процессов микроциркуляции в области дефекта за счет свойств хитозановой мембраны. 
Таким образом, хитозановая мембрана (200 кДа) оказывает выраженное противовоспалительное действие, предотвращая развитие сильного коллатерального отека; стимулирует выработку ангиогенных факторов, улучшает микроциркуляцию и прорастание ксенопластического графта «bioOST XENOGRAFT Collagen» новообразованными кровеносными сосудами. Стимулирует хемотаксис фибробластов, которые адгезируются на волокна хитозана и имеют упорядоченное расположение. За счет опосредованного увеличения парциального давления кислорода, процесс восстановления происходит минуя хрящевую стадию. 
Кортикальная пластина «bioOST CORTICAL Lamina» создает прочный каркас, фиксируя кровяной сгусток и предотвращая смещение ксенографта, что крайне важно на начальных этапах регенерации. 
Нами предложено для осуществления направляемой реконструкции костного объема использовать сэндвич-технику с применением хитозановой мембраны 200 кДа, обладающей выраженными противовоспалительным, антибактериальным, ангиогенным, остеогенным, гемостатическим, антиоксидантным свойствами; кортикальной пластины «bioOST CORTICAL Lamina», обладающей повышенной прочностью и длительными сроками резорбции.
Мембрана из хитозана (200 кДа) рассасывается в течение двух с половиной или трех недель, импрегнируя при этом в костный матрикс, что приводит к ускорению процесса репаративного остеогенеза. Также хитозан частично диффундирует к мягким тканям, что способствует ранней васкуляризации и формированию соединительной ткани и вследствие этого уменьшению сроков заживления раны. Хитозан способен стимулировать остеогенез, что обуславливает возможность его применения совместно с любым остеопластическим материалом. 
Кортикальная пластина «bioOST CORTICAL Lamina» обладает повышенной прочностью и длительным сроком резорбции, что позволяет использовать ее в зоне, где требуется сохранение твердости при первоначально высоких механических требованиях, и создавать пространство для костнозамещающего биотрансплантата и депонирования препарата хитозана. Кортикальная пластина «bioOST CORTICAL Lamina» обладает высокой биосовместимостью, при гидратации выраженной гибкостью и пластичностью - может изменять форму и легко моделируется.
Способ осуществляется следующим образом.
Под местной анестезией выполняется полнослойный разрез по вершине альвеолярного гребня и зубодесневой борозде. Проводится отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, скелетируется костная ткань. В зоне реконструкции последовательно размещают сначала ксенопластические гранулы «bioOST XENOGRAFT Collagen», смоченный физиологическим раствором, в объеме на 1/3 больше размера изъяна. Далее поверх ксенопластического материала устанавливается мембрана из хитозана (200 кДа) таким образом, чтобы максимально перекрыть его до контакта с костью. 
Затем со стороны дефекта вертикально устанавливают кортикальную пластину «bioOST CORTICAL Lamina» и фиксируют ее с помощью титановых пинов. 
Операционная рана ушивается П-образными и простыми узловыми швами.
Клинический пример
Пациент Б., 38 лет обратился в клинику с жалобой на отсутствие трех зубов на нижней челюсти, дискомфорт при жевании.
Объективно: односторонний концевой дефект нижней челюсти справа (отсутствуют 45, 46, 47 зубы), выраженная атрофия альвеолярного гребня, толщина зубодесневого отростка составляет 3 мм, высота 9 мм, расстояние от края гребня до нижнечелюстного канала 7 мм, слизистая оболочка полости рта бедно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений. Сопутствующих соматических и стоматологических заболеваний нет. По клиническим и рентгенологическим данным условия для полноценной дентальной имплантации отсутствуют. 
Диагноз: вторичная частичная адентия нижней челюсти справа. Выраженная атрофия альвеолярного гребня.
Операция: направленная регенерация костной ткани на нижней челюсти (горизонтальная, вертикальная, латеральная аугментация) справа.
Протокол операции: под местной инфильтрационной и торусальной анестезией Sol. «Ultracaini DS forte 4% - 1,7 ml» выполнен полнослойный разрез по вершине альвеолярного гребня и зубодесневой борозде в области 45, 46, 47 зубов. Проведено отделение слизисто-надкостничного лоскута, скелетирована костная ткань. Размещен остеопластический ксенографт «bioOST XENOGRAFT Collagen 0,25-1,0 мм», смоченный физиологическим раствором, использовано 5 см³ , поверх него наложена хитозановая мембрана (200 кДа), далее зафиксирована к костяной ткани кортикальная пластина bioOST CORTICAL Lamina 25×25×0,2 mm с помощью титановых пинов. Операционная рана ушита П-образными и простыми узловыми швами материалом «Капроаг 4-0». Гемостаз полный, рентгенологически результат удовлетворительный, даны рекомендации. Послеоперационный период без осложнений, отсутствие послеоперационных болей, швы сняты на 7-е сутки. Контрольные рентгенографические снимки сделаны через месяц, через три месяца и через шесть месяцев.
Один месяц после операции - на месте костнопластического трансплантата видна однородная тень альвеолярного отростка. Появились первые признаки наличия тени костного регенерата, распространяющегося от края к центру по периметру дефекта.
Три месяца после операции - на рентгенограмме на месте ксенопластического графта видна однородная тень альвеолярного гребня, по структуре не отличающаяся от собственной кости. Уменьшение дефекта в диаметре в 2 раза, новообразование твердой ткани по краям, с первыми признаками остеогенеза, схожего с периостальным. Ширина альвеолярного гребня составила 8 мм, высота от края гребня до нижнечелюстного канала 11 мм, проведена операция по установке трех дентальных имплантатов, первичная стабильность всех трех дентальных имплантатов составила 35 Н/см. 
Шесть месяцев после операции - на рентгенограмме на месте костнопластического биоматериала видна однородная тень альвеолярного отростка, характер и структура костного рисунка практически идентична нативной кости, остеогенные балки имеют упорядоченное расположение. Отмечалось исчезновение признаков активности деструктивных процессов, восстановление архитектоники кости, непрерывности и плотности ее строения. Кортикальная пластина замкнута. Ширина зубодесневого отростка составила 8 мм, высота от его края до нижнечелюстного канала 11 мм. Дентальные имплантаты интегрированы согласно запланированному протоколу, стабильны. Произведено несъемное протезирование на дентальных имплантатах.