CORTICAL Membrane

Описание к патенту RU 2748959 C1
Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии и может быть использовано в костно-пластической хирургии дефектов челюстей, при реконструктивной хирургии пародонта, а также при дентальной имплантации. В настоящее время в стоматологии наибольшее внимание уделяется вопросам направленной регенерации костяной ткани с использованием остеопластических материалов и биорезорбируемых мембран. Существует относительно много методик НТР (направленная тканевая регенерация), однако каждая из этих методик имеет свои достоинства и недостатки. Известно, что «золотым стандартом» модификации лоскутной операции с совместным использованием НТР техники, является использование натуральных препаратов депротеинизированной кости таких как Bio-Oss (Geistlich) и резорбируемой двухслойной мембраны состоящей из коллагена I и III типа с высокой степенью очистки и высокой биологической совместимостью Bio-Gide (Geistlich), при их введении в дефект возникает химическая связь материала и твердой ткани реципиента за счет активации остеогенных клеток, а именно остеобластов что в свою очередь ведет к активации процессов остеокондукции и остеоиндукции, костная мембрана в свою очередь служит клеточным фильтром и позволяет тканям восстанавливаться разобщённо. Недостаток применения данной техники характеризуется тем, что резорбируемые барьеры слипаются с поверхностью и не препятствуют компрессионному воздействию мягких тканей на зону регенерации, что приводит к формированию меньшего объема реконструируемой ткани, а также отсутствию возможности создания сглаженных переходов от горизонтальной поверхности альвеолярного гребня к вертикальной. Отсутствие закрепления костной мембраны ведет к деформации десневого отростка или альвеолярной части челюстей. Известна модификация данной техники, в которой для эффективного восстановления использовалась декортикация поверхности кости и плотная фиксация мембраны за счет титановых пинов, для исключения ее подвижности под лоскутом, при ушивании и в период постоперационной реабилитации. Недостатками данной техники является отсутствие возможности дополнительного введения остеоматериала, невозможность создания зоны компрессии под барьером и как следствие недостаточное формирование костного регенерата.
На данный момент наибольшей популярностью пользуется методика «сосидж», чаще всего данная техника применяется при восстановлении костного объёма в области альвеолярной части или альвеолярного отростка челюсти с полной адентией. Смысл методики заключается в фиксации мембраны с помощью пинов и в последующем введении дополнительного остеоматериала под нее для создания повышенного давления в зоне остеогенеза, такой подход позволяет снизить компрессию мягкими тканями, что положительно сказывается на области регенерации и приводит к активации процессов остеогенеза. Применение «сосидж» техники затруднено в первую очередь из-за ограниченности дефектов и сложности фиксинга мембраны. Таким образом, главным недостатком данной техники является ее область применения и невозможность использования при пародонтальной пластике из-за сложности конфигурации повреждения, кроме того качество кости в зоне пародонтальной атрофии как правило неудовлетворительно, что характеризуется склерозом твердой ткани и затрудняет вколачивание пинов. 
Задачи, на решение которых направлен предложенный способ, заключаются в возможности увеличения зоны оперативного вмешательства при наличии дефектов сложной конфигурации, увеличении объема костного регенерата при хирургическом лечении пародонтита путем применения модифицированной техники НТР, отличительными чертами которой является создание каркаса для резорбируемой мембраны посредством увеличения точек фиксации, возможностью введения под нее дополнительного количества материала, оптимизации процессов восстановления недостающего объема в зоне атрофии или патологической деструкции, а также в повышении эффективности способов направленных реконструкций за счет снижения травматичности путем применения системы пинов с винтовой фиксацией. В набор данной фиксирующей системы входит специальная отвертка, при помощи которой осуществляется фиксация пина в физиодиспенсер. 
Поставленная задача решается тем, что в предложенном способе восстановления твердой ткани используется увеличение точек прикрепления кортикальной мембраны с помощью титановых пинов с винтовой фиксацией, применение данной системы возможно при неудовлетворительном качестве костяной структуры, что чаще всего проявляется в виде очагов склероза межзубных перегородок. Подобный принцип стабилизации мембраны позволяет снизить травматичность процедуры. После фиксации происходит дополнительное введение остеоматериала под барьер с последующим его уплотнением от нижней границы, находящейся вблизи переходной складки, данная манипуляция позволяет создать область повышенной компрессии в зоне формирования костной системы, что проявляется в виде нужного для клинического исхода формирования достаточного для замещения пародонтального дефекта остеогенного регенерата. 
Технология осуществляется следующим образом: Способ направленной костяной регенерации, отличающийся тем, что при его реализации под местной анестезией выполняют послойный разрез по вершинам альвеолярного гребня и зубодесневой борозде зубов в зоне пародонтального дефекта, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, скелетируют костную ткань, в область изъяна вносят первую порцию остеопластического материала, производят выкраивание и поэтапную фиксацию кортикальной мембраны с помощью гибридных пинов, которые фиксируются на расстоянии от 0,5 до 1 см, расстояние и количество определяется клинически исходя из локализации и объема повреждений, на первом этапе с язычной стороны, затем Cortical Membrane протягивается через межзубные промежутки и фиксируется с медиальной и дистальной сторон, проводят дополнительное внесение остеоматериала и его уплотнение для создания избыточного давления в зоне регенерации, после чего проводится окончательный этап прикрепления мембраны по нижней границе с помощью медицинских пинов, мобилизуют слизистую, адаптируют в зоне дефекта, операционную рану ушивают двухрядными узловыми швами. 
Преимуществом предложенного метода направленной реконструкции костяной структуры является возможность увеличения объема при пародонтальных несовершенствах сложной конфигурации и снижении травматичности оперативного вмешательства за счет предложенного способа фиксации костной мембраны. В ходе операции используются отечественные материалы, такие как «bioOST XENOGRAFT Сollagen», «bioOST CORTICAL Membrane». 
Кортикальная мембрана «bioOST CORTICAL Membrane», применяемая в предложенном способе, обладает повышенной прочностью и длительными сроками резорбции до 6 месяцев в условиях воспалительного процесса, что позволяет костной мембране выполнять каркасную функцию и создавать пространство для депонирования остеозамещающего материла. bioOST CORTICAL Membrane обладает высокой биосовместимостью, при гидратации выраженной гибкостью и пластичностью - может изменять форму и легко моделируется в зоне дефекта. Фиксируется с помощью титановых гибридных пинов, за счет применения данной системы крепления снижается травматичность в процессе хирургического вмешательства. Данный тип фиксации позволяется применять предложенный способ при наличии изъянов сложной конфигурации, что часто происходит при пародонтитах средней и тяжелой степени. В стандартном случае крепление кортикальной мембраны с язычной стороны с помощью пина невозможно, так как он фиксируется путем вколачивания. Возможность дополнительного введения материала в зону аугментации положительно сказывается на формировании остеогенного регенерата и ведет к образованию достаточного количества костной ткани. 
Немаловажным преимуществом данного способа является низкая стоимость материалов, что позволяет широко внедрить предложенную технику направленной регенерации твердой ткани в стоматологическую практику. Предложенный способ направленной регенерации позволяет ускорить процесс репаративного остеогенеза, а также заживление послеоперационной раны за счет снижения травматичности, получить полноценный костный регенерат с необходимым объемом и наименьшим количеством интра- и послеоперационных осложнений, сократить время реабилитации пациентов.
Клинический пример.
Пациент Б., 40 лет обратился в клинику с жалобами на неприятный запах из полости рта, кровоточивость при чистке, подвижность зубов 3.4;3,5;3.6, дискомфорт при жевании.
Объективно: наблюдается обильное отложения зубного налета, слизистая оболочка губ, щёк без патологических изменений. Десневые сосочки и маргинальная десна отёчны, гиперемированы, кровоточат при зондировании. Пародонтальные карманы в области 3.4;3,5;3.6 равны 4-5 мм. Патологическая подвижность 3.4;3,5;3.6 соответствует II степени. На ортопантомограмме выявляется резорбция межзубных перегородок в области 3.4;3,5;3.6 на ½.
Диагноз: Хронический локализованный пародонтит средней степени тяжести
Операция: Направленная аугментация костной ткани на нижней челюсти в области дефекта со сложной конфигурацией.
Протокол операции: под местной проводниковой (торусальной) анестезией Sol. Ultracaini DS forte 4% - 1,7 ml выполнен полнослойный разрез по вершинам десневого гребня и зубодесневой борозде зубов 3.4-3.6. Проведено отслоение слизисто-надкостничного лоскута, скелетирована костная ткань. В зону восстановления внесена первая порция остеопластического материала bioOST XENOGRAFT Сollagen, смоченная физиологическим раствором, далее произведено выкраивание и поэтапная фиксация кортикальной мембраны bioOST CORTICAL Membrane, 25х25х0,2mm, первый этап - фиксация мембраны с помощью пинов винтовой фиксации с язычной стороны, второй этап - крепление с медиальной и дистальной стороны, после этого проводится дополнительное внесение остеоматериала «bioOST XENOGRAFT Сollagen» и его уплотнение, для создания избыточного давления в зоне регенерации, после чего костная мембрана фиксируется по нижней границе, так же с помощью пинов винтовой фиксации. Слизистая мобилизуется, адаптируется в зоне дефекта. Операционная рана ушита двухрядными узловыми швами материалом «Капроаг 4-0». Гемостаз полный, рентгенологически результат удовлетворительный, даны рекомендации. Область зашинирована с помощью ретейнера. Послеоперационный период без осложнений, отсутствие послеоперационных болей, швы сняты на седьмые сутки. Контрольные рентгенографические снимки сделаны через месяц, через три месяца, и через шесть месяцев.
Один месяц после операции - на месте костнопластического материала видна однородная тень альвеолярного отростка, ширина гребня составила 8 мм, высота от края альвеолярного гребня до нижнечелюстного канала 11 мм.
Три месяца после операции - на рентгенограмме на месте костнопластического материала видна однородная тень альвеолярного отростка, по структуре не отличающаяся от собственной кости. Ширина десневого гребня составила 8 мм, высота от края гребня до нижнечелюстного канала 11.
 Шесть месяцев после операции - на рентгенограмме на месте костнопластического материала однородная тень десневого отростка по структуре не отличается от собственной кости. Ширина гребня составила 8 мм, высота от края альвеолярного гребня до нижнечелюстного канала 11 мм.

Авторы:
Иванов П.В.,
Зюлькина Л.А.,
Геращенко С.М.,
Удальцова Е.В.